Impedansmetrie

Impedansmetrie

(masurarea compliantei acustice a membranei timpanice si lantului osicular) este un test obiectiv, o metoda fiabila de evaluare prin care se masoara, evalueaza si identifica:

  • se masoara presiunea din urechea medie;
  • se vede cum functioneaza muschii din urechea medie;
  • se vede care este starea lantului osicular;
  • se afla starea nervului cohlear;
  • se afla starea trompei lui Eustache;
  • se afla starea nervului facial;
  • se face o evaluare a nivelului de auz;
  • se poate depista o hipoacuzie neorganica.

Impedansmetria este un nume generic, in final se obtine timpanograma si reflexul stapedian.
Timpanograma este o metoda de evaluare acustica pentru identificarea statusului urechii medii.

Efectuarea testarii

Se incepe obligatoriu cu examinarea cu otoscopul a urechii pentru a vedea daca timpanul este intact si nu exista nici un obstacol intre sonda si timpan.

Durata testului este de cca. 5 minute, nu este dureros, se folosesc doar stimuli sonori. Sonda impedansmetrului se introduce in conductul auditiv extern etanseizand foarte bine conductul cu ajutorul unei piese de cauciuc de diferite dimensiuni, in functie de pacient.
Pacientul trebuie sa deschida gura, pentru a introduce corect sonda, iar examinatorul trebuie sa tractioneze pavilionul urechii pentru a compensa curburile anatomice ale conductului.

Dupa introducerea sondei, pacientul este rugat sa inchida gura, iar examinatorul elibereaza pavilionul urechii. Pacientul trebuie sa stea nemiscat, sa nu vorbeasca si sa nu inghita pe parcursul testarii. Adultilor li se explica faptul ca se testeaza mobilitatea timpanului. Inaintea determinarii pragului reflexului stapedian, pacientii sunt avertizati ca vor auzi un sunet mai puternic, pentru a nu tresari.

Datele obtinute se inregistreaza in baza de date si sunt date pacientului in forma grafica, pentru a putea fi comparate ulterior.

Timpanograma

Timpanograma este un grafic care indica modul in care functioneaza urechea medie la variatii de presiune la nivelul membranei timpanice. Daca presiunea este mare atunci impedanta este foarte mare, iar complianta mica (scade impedanta sistemului). Pe grafic: complianta este pe verticala, iar presiunea este pe orizontala.

Conditii de realizare:

  • timpan intact (fara perforatii);
  • conduct auditiv extern suficient de larg, pentru ca sonda sa poata patrunde in interior.

Daca timpanul este fisurat atunci sunetul va trece si se va raspandi in tot sistemul celular mastoidian, fara sa se reflecte, si nu se intampla nimic, nu avem opozitia sistemului.

Se obtine un grafic specific si se poate vedea daca:

  • timpanul este perforat si nu se vede cu otoscopul;
  • prezenta tubului de dren in cazul otitelor seroase.

Tipuri de timpanograma:

Timpanograma de tip A

Semnificatia este ca in casa timpanului exista o perna de aer. Forma graficului este clopot, cu un varf bine definit, iar varful curbei este centrat pe zero (presiune atmosferica).

Daca varful curbei este situat intre presiunile de + sau – 100 daPa sau mm coloana de apa, presiunea din urechea medie este normala. Ramurile clopotului au o deschidere bine definita astfel incat doua verticale ridicate de la valorile – 50 si + 50 daPa trebuie sa intersecteze cursa la 40% din inaltime, iar acest parametru se numeste gradient. La – 200 daPa curba ramane la o distanta mai mare de abscisa decat la valoarea de + 200 daPa.

Acest lucru se explica printr-o rezistenta a timpanului la tractiunea spre exterior.

As:

se intalneste in fixarea de lant osicular (otoscleroza), iar complianta este mai mica decat normalul;

Timpanograma_tipAs

Ad:

se intalneste in timpane monomerice sau in intreruperi de lant osicular, iar complianta este cu mult peste normal.

Timpanograma_tipAd

Timpanograma de tip B

In timpanograma de tip B, aerul din casa timpanului este inlocuit cu lichid (sange, serozitate), fie de substanta solida (in caz de glomus de jugulara).
Variatiile de presiune nu mai pot modifica valoarea compliantei, maximul acesteia este sub nivelul normal. Grafic, varful este absent sau este foarte slab definit in zona presiunilor negative (mai mare decat – 200 mm).

Timpanograma de tip C

In casa timpanului exista o depresiune aeriana. Daca aerul se rarefiaza in urechea medie datorita unei disfunctii tubare, pentru ca timpanul sa ia o pozitie mediana, iar complianta sa atinga valoare maxima, trebuie creata in conductul auditiv extern o depresiune de aceeasi valoare.

Graficul are un varf foarte clar definit, dar se afla in zona frecventelor negative, dupa – 200 daPa. Acest varf al compliantei poate fi normal.

Curba cu varfuri multiple

Aceasta curba cu varfuri multiple se datoreaza unor zone cu rezonanta diferita si semnifica prezenta unor sechele postotitice.
Apar si situatii care nu au legatura cu timpanul:

  • aplazie – conduct auditiv extern in fund de sac;
  • sonda montata gresit;
  • polip auricular care obtureaza conductul auditiv extern;
  • dop de cerumen.

Exprimarea rezultatelor testului

Se poate face fie in ohmi acustici (pentru impedanta), fie in cc echivalenti (pentru complianta).

Sonda masoara cu prioritate impedanta a ceea ce se afla in fata ei, adica a timpanului. De aceea manifestarile de rigiditate sau de elasticitate puse in evidenta depind in primul rand de supletea timpanului si in al doilea rand de lantul osicular, a carui mobilitate are influenta asupra mobilitatii timpanului. Acest lucru este important in caz de patologii asociate ce actioneaza simultan si asupra lantului osicular si asupra timpanului. Ceea ce primeaza sunt manifestarile timpanice.

Reflexul stapedian

Reflexul stapedian este unul din mecanismele de protectie a elementelor mobile din urechea interna (celulele ciliate externe), mecanism reflex al muschiului scaritei din urechea medie.

Reflexul stapedian se declanseaza in urma unei stimulari sonore puternice: 80 dB SL, acesta fiind singurul reflex acustic declansat in urma stimularii sonore, dar poate fi declansat si de stimuli neacustici: stimuli electrici aplicati la nivelul conductului auditiv extern sau stimuli tactili – un jet puternic de aer proiectat in conductul auditiv extern.

Dezavantaje ale reflexului stapedian:

  • acest mecanism de aparare reprezentat de contractia muschiului stapedian actioneaza ca un filtru ,, trece-sus,, si permite trecerea frecventelor acute care pot agresa organul lui Corti;
  • incapacitatea de a dura mai mult timp datorita oboselii perstimulatorii.

Reflexul stapedian acustic se declanseaza bilateral, chiar daca stimularea acustica se face unilateral.

Conditii de realizare:

  • conditii de echipresiune (reprezentata pe timpanograma prin varful acesteia) intre casa timpanului si conductul auditiv extern;
  • pacientul sa nu se miste, sa nu inghita, sa nu mestece in timpul testului;
  • stimulare sonora cu tonuri pure sau cu zgomot alb.

Pragul reflexului stapedian este intensitatea cea mai mica la care se observa modificarea compliantei. Validarea perezentei sau nu a reflexului stapedian este data de modificarea compliantei acustice, desi muschiul stapedian incepe sa se contracte la intensitati mai mici ale stimularii sonore.

Daca reflexul stapedian este prezent se obtin informatii despre:

Urechea stimulata :

  • in caz de hipoacuzie profunda (peste 85 dB HL) sau cofoza – nu apare RS;
  • in caz de leziune cohleara – RS apare la mai putin de 60 dB (poate obiectiva prezenta recruitmentului);
  • la frecvente grave (500 si 1000 Hz) amplitudinea RS nu se modifica;
  • la frecvente acute ( 2 si 4 kHz) amplitudinea RS scade.

Urechea efectoare:

  • se studiaza contractia musculara si consecintele acesteia asupra compliantei urechii medii;
  • hipoacuziile de transmisie mascheaza detectarea RS.

Prezenta reflexului stapedian are o importanta foarte mare pentru diagnostic, are importante aplicatii clinice:

  • Diagnostic diferential intre hipoacuziile de transmisie si cele neurosenzoriale (hipoacuzia de transmisie aboleste reflexul stapedian acustic de aceeasi parte);
  • Diagnostic diferential intre hipoacuziile de transmisie cu timpan inchis. Reflexul stapedian ar trebui sa fie absent, dar sunt doua situatii:

fixarea scaritei in fereastra ovala completa – RS absent,

  • fixarea platinara incompleta – efectul de on/off caracterizat prin aparitia a doua deflexiuni la inceputul si la sfarsitul stimularii sonore.

intreruperea lantului osicular la nivelul arculului stapedian – se obiectiveaza RS deoarece leziunea este situata distal fata de locul de insertie a tendonului muschiului stapedian.

Topodiagnosticul hipoacuziilor neurosenzoriale, diferentiere intre hipoacuziile cohleare si cele retrocohleare:

  • in HNS cohleare – pragul RS acustic este egal sau mai mic de 60dB SL (conform testului Metz);
  • in HNS retrocohleare – RS acustic este fie absent, atunci cand ar trebui sa fie prezent, fie testul Reflex Decay Test este patologic.

Patologii tumorale auriculare, vasculare: glomus de vena jugulara sau de artera carotida.

Timpanograma A

Timpanograma A

Timpanograma As

Timpanograma Ad

Timpanograma B sau C

RS normal

RS absent

RS absent

RS absent

Nu se face

Auz normal / HNS

HNS severa / profunda

HT / otoscleroza

HT / intrerupere de lant osicular

HT