Impedansmetrie
(măsurarea complianței acustice a membranei timpanice și lanțului osicular) este un test obiectiv, o metodă fiabilă de evaluare prin care se măsoară, evaluează și identifică:
- presiunea din urechea medie
- funcționarea muschilor din urechea medie
- starea lanțului osicular
- starea nervului cohlear
- starea trompei lui Eustache
- starea nervului facial
- nivelul de auz
- o hipoacuzie neorganică
Impedansmetrie este un nume generic, în final se obține timpanograma și reflexul stapedian.
Timpanograma este o metodă de evaluare acustică pentru identificarea statusului urechii medii.
Efectuarea testării
Se începe obligatoriu cu examinarea cu otoscopul a urechii pentru a vedea dacă timpanul este intact și nu există nici un obstacol între sondă și timpan.
Durata testului este de cca. 5 minute, nu este dureros, se folosesc doar stimuli sonori. Sonda impedansmetrului se introduce în conductul auditiv extern etanșeizând foarte bine conductul cu ajutorul unei piese de cauciuc de diferite dimensiuni, în funcție de pacient.
Pacientul trebuie să deschidă gura, pentru a introduce corect sonda, iar examinatorul trebuie sa tracționeze pavilionul urechii pentru a compensa curburile anatomice ale conductului.
După introducerea sondei, pacientul este rugat să închidă gura, iar examinatorul eliberează pavilionul urechii. Pacientul trebuie să stea nemișcat, sa nu vorbească și să nu înghită pe parcursul testării. Adulților li se explică faptul că se testează mobilitatea timpanului. Înaintea determinării pragului reflexului stapedian, pacienții sunt avertizati că vor auzi un sunet mai puternic, pentru a nu tresari.
Datele obținute se înregistrează în baza de date și sunt date pacientului în formă grafică, pentru a putea fi comparate ulterior.
Timpanograma
Timpanograma este un grafic care indică modul în care funcționează urechea medie la variații de presiune la nivelul membranei timpanice. Dacă presiunea este mare atunci impedanța este foarte mare, iar complianța mică (scade impedanța sistemului). Pe grafic: complianța este pe verticală, iar presiunea este pe orizontală.
Condiții de realizare
- timpan intact (fără perforații);
- conduct auditiv extern suficient de larg, pentru ca sonda să poată pătrunde în interior.
Dacă timpanul este fisurat atunci sunetul va trece și se va răspândi în tot sistemul celular mastoidian, fără sa se reflecte și nu se întamplă nimic, nu avem opoziția sistemului.
Se obtine un grafic specific și se poate vedea daca
- timpanul este perforat și nu se vede cu otoscopul;
- prezența tubului de dren în cazul otitelor seroase.
Tipuri de timpanogramă
Timpanograma de tip A
Semnificația este că în casa timpanului exista o perna de aer. Forma graficului este clopot, cu un vârf bine definit, iar varful curbei este centrat pe zero (presiune atmosferică).
Dacă vârful curbei este situat între presiunile de + sau – 100 daPa sau mm coloana de apă, presiunea din urechea medie este normală. Ramurile clopotului au o deschidere bine definită astfel încat două verticale ridicate de la valorile – 50 și + 50 daPa trebuie sa intersecteze cursa la 40% din înalțime, iar acest parametru se numește gradient. La – 200 daPa curba rămâne la o distanță mai mare de abscisa decât la valoarea de + 200 daPa.
Acest lucru se explică printr-o rezistență a timpanului la tracțiunea spre exterior.
As:
se întâlnește în fixarea de lant osicular (otoscleroza), iar complianța este mai mică decât normalul;
Ad:
se întâlnește în timpane monomerice sau în întreruperi de lanț osicular, iar complianța este cu mult peste normal.
Timpanograma de tip B
În timpanograma de tip B, aerul din casa timpanului este înlocuit cu lichid (sânge, serozitate), fie de substanță solidă (în caz de glomus de jugulară).
Variațiile de presiune nu mai pot modifica valoarea complianței, maximul acesteia este sub nivelul normal. Grafic, vârful este absent sau este foarte slab definit în zona presiunilor negative (mai mare decat – 200 mm).
Timpanograma de tip C
În casa timpanului există o depresiune aeriană. Dacă aerul se rarefiază în urechea medie datorită unei disfuncții tubare, pentru ca timpanul să ia o poziție mediană, iar complianța sa atinga valoare maxima, trebuie creată în conductul auditiv extern o depresiune de aceeasi valoare.
Graficul are un vârf foarte clar definit, dar se află în zona frecvențelor negative, după – 200 daPa. Acest vârf al complianței poate fi normal.
Curba cu vârfuri multiple
Această curbă cu vârfuri multiple se datorează unor zone cu rezonanță diferită și semnifică prezența unor sechele postotitice.
Apar și situații care nu au legatură cu timpanul:
- aplazie – conduct auditiv extern în fund de sac;
- sonda montată greșit;
- polip auricular care obturează conductul auditiv extern;
- dop de cerumen.
Exprimarea rezultatelor testului
Se poate face fie în ohmi acustici (pentru impedanță), fie în cc echivalenti (pentru complianță).
Sonda măsoara cu prioritate impedanța a ceea ce se află în fața ei, adică a timpanului. De aceea manifestările de rigiditate sau de elasticitate puse în evidență depind în primul rând de suplețea timpanului și în al doilea rând de lanțul osicular, a cărui mobilitate are influență asupra mobilității timpanului. Acest lucru este important în caz de patologii asociate ce acționează simultan și asupra lanțului osicular și asupra timpanului. Ceea ce primează sunt manifestările timpanice.
Reflexul stapedian
Reflexul stapedian este unul dintre mecanismele de protecție ale elementelor mobile din urechea internă (celulele ciliate externe), mecanism reflex al mușchiului scăriței din urechea medie.
Reflexul stapedian se declanșează în urma unei stimulări sonore puternice: 80 dB SL, acesta fiind singurul reflex acustic declanșat în urma stimulării sonore, dar poate fi declanșat și de stimuli neacustici: stimuli electrici aplicați la nivelul conductului auditiv extern sau stimuli tactili – un jet puternic de aer proiectat în conductul auditiv extern.
Dezavantaje ale reflexului stapedian:
- acest mecanism de aparare reprezentat de contracția mușchiului stapedian acționează ca un filtru ,,trece-sus,, și permite trecerea frecvențelor acute care pot agresa organul lui Corti;
- incapacitatea de a dura mai mult timp datorită oboselii perstimulatorii.
Reflexul stapedian acustic se declanșează bilateral, chiar dacă stimularea acustică se face unilateral.
Condiții de realizare:
- condiții de echipresiune (reprezentată pe timpanogramă prin vârful acesteia) între casa timpanului și conductul auditiv extern;
- pacientul să nu se miște, să nu înghită, sa nu mestece în timpul testului;
- stimulare sonora cu tonuri pure sau cu zgomot alb.
Pragul reflexului stapedian este intensitatea cea mai mică la care se observă modificarea complianței. Validarea perezentei sau nu a reflexului stapedian este dată de modificarea complianței acustice, deși mușchiul stapedian începe să se contracte la intensități mai mici ale stimulării sonore.
Dacă reflexul stapedian este prezent se obțin informatii despre:
Urechea stimulată :
- în caz de hipoacuzie profundă (peste 85 dB HL) sau cofoza – nu apare RS;
- în caz de leziune cohleară – RS apare la mai puțin de 60 dB (poate obiectiva prezența recruitmentului);
- la frecvențe grave (500 și 1000 Hz) amplitudinea RS nu se modifică;
- la frecvențe acute (2 și 4 kHz) amplitudinea RS scade.
Urechea efectoare:
- se studiază contracția musculară și consecințele acesteia asupra complianței urechii medii;
- hipoacuziile de transmisie mascheaza detectarea RS.
Prezența reflexului stapedian are o importanță foarte mare pentru diagnostic, are importante aplicații clinice:
- Diagnostic diferențial între hipoacuziile de transmisie și cele neurosenzoriale (hipoacuzia de transmisie abolește reflexul stapedian acustic de aceeasi parte);
- Diagnostic diferențial între hipoacuziile de transmisie cu timpan închis. Reflexul stapedian ar trebui să fie absent, dar sunt două situații:
Fixarea scăritei în fereastra ovală completă – RS absent
- fixarea platinară incompletă – efectul de on/off caracterizat prin apariția a doua deflexiuni la începutul și la sfârșitul stimulării sonore.
Întreruperea lanțului osicular la nivelul arculului stapedian – se obiectiveaza RS deoarece leziunea este situată distal față de locul de inserție a tendonului mușchiului stapedian.
Topodiagnosticul hipoacuziilor neurosenzoriale, diferențiere între hipoacuziile cohleare și cele retrocohleare:
- în HNS cohleare – pragul RS acustic este egal sau mai mic de 60dB SL (conform testului Metz);
- în HNS retrocohleare – RS acustic este fie absent, atunci când ar trebui să fie prezent, fie testul Reflex Decay Test este patologic.
Patologii tumorale auriculare, vasculare: glomus de vena jugulară sau de arteră carotidă.
